деонтологически верный и психотерапевтически эффективный подход к нему. А Общему психопатологу понять, как говорит Сома.

В) Феноменология невротических и неврозоподобных состояний у больных острым инфарктом миокарда

Вопрос о роли психического и соматического факторов в патогенезе, проявлениях и течении острого инфаркта миокарда привлекает к себе пристальное внимание психиатров и кардиологов вот уже больше 100 лет (см. библиографию). Можно выделить следующие основные направления этих исследований: выяснение особенностей личности, характеризующейся так называемым «коронарным поведением»; изучение психологических реакций на болезнь; анализ эффективности лечения и изучение патоморфоза острого инфаркта миокарда под влиянием различных факторов; выявление связи между патогенетическими и психопатологическими механизмами развития острого инфаркта миокарда; изучение влияния соматических факторов на психическое состояние больных; изучение роли психотропных препаратов в комплексном лечении острого инфаркта миокарда. Для психиатров наибольший интерес представляют особенности психических нарушений, возникающих при остром инфаркте миокарда. Однако соответствующие работы немногочисленны и недостаточно систематизированы.

В течение 20 лет в условиях общесоматического стационара нами было обследовано 4000 больных (2600 мужчин и 1400 женщин) 50—60 лет с впервые возникшим острым инфарктом миокарда. Длительность ишемической болезни сердца до развития инфаркта миокарда в наших наблюдениях колебалась от 1 года до 5 лет у 500 больных, от 5 до 10 лет у 1000, от 10 до 15 у 1500, свыше 15 у 1000. Следует обратить внимание на то, что все обследованные до заболевания, были работающими и их деятельность была связана с длительными стрессами и эмоциональными перегрузками.

Особенностью изученной группы пациентов была передняя локализация инфаркта. Заболевание не сопровождалось тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Острый период болезни длился от 1 недели до 10 дней и сопровождался болевым синдромом разной степени выраженности.

Психическое состояние больных изучалось последовательно в остром и более отдаленном от момента инфаркта периоде соответственно в отделениях интенсивной терапии, кардиологическом и реабилитационном.

Изучение особенностей психического состояния наблюдавшихся пациентов позволило отметить те или иные его изменения во всех случаях. Можно было выделить следующие психопатологические синдромы: астено-депрессивный (1700 человек), тревожно-фобический (900 человек), тревожно-ипохондрический (750), истеро-ипохондрический (550), обсессивно-фобический (100).

В зависимости от преобладания в механизме развития психических расстройств психогенных или соматогенных факторов оказалось возможным выделить группы больных с невротическими и неврозоподобными нарушениями. В первом случае речь шла о психогенно обусловленных реакциях на болезнь и возникших в связи с ней социально-личностных проблемах. Во втором случае в развитии психических расстройств основную роль играли вызванные инфарктом миокарда соматические нарушения (болевой синдром, гемодинамические, обменные сдвиги и т.п.), то есть в их генезе доминировала соматогения. В тех случаях, когда среди соматогенных факторов на первый план выступали расстройства сердченой функции, мы говорили о кардиогении (кардиогения в этом случае является более узким по отношению к соматогении понятием). В группе неврозоподобных расстройств была выделена также подгруппа соматогенно спровоцированных эндогенных нарушений. Это были главным образом субдепрессивные состояния.

Невротические состояния.

В группу пациентов с невротическими состояниями вошло 1500 больных (1100 мужчин и 400 женщин) в возрасте от 50 до 60 лет. По длительности ишемической болезни сердца до момента инфаркта они распределялись следующим образом: от 1 года до 5 лет – 200 больных, от 5 лет до 10 лет – 350, от 10 до 15 лет – 900, от 15 лет – 50.

Наблюдались следующие психопатологические синдромы: астено-депрессивный у 450 больных, тревожно-фобический у 400 больных, тревожно-ипохондрический у 350, истеро-ипохондрический у 250, обсессивно-фобический у 50.

Среди различных проявлений болезни независимо от типа синдрома наиболее частым было снижение настроения – субдепрессия. Развивающуюся психогенную субдепрессию больные довольно четко дифференцировали как особое состояние, характеризуя его такими определениями, как «душа болит», «душа вещает», «камень на сердце» и т. п. Для этих состояний были характерны также внезапно возникающие на фоне пониженного настроения кратковременные страхи. Они чаще возникали у больных ночью и носили овладевающий характер. Больные при этом начинали стонать, просили зажечь яркий свет. Как правило, они не могли объяснить причину страха. Страхи быстро исчезали без всякого медикаментозного вмешательства. На ЭКГ, сделанной тотчас после приступа страха, эта реакция не отражалась. Приступообразные ночные страхи были особенно характерны для больных с преморбидными особенностями личности в виде повышенной тревожности. Кроме того, такие реакции наблюдались нами у пациентов в периоде неблагоприятной социально-психологической ситуации. Особенностью наблюдавшейся нами психогенной субдепрессии являлось отсутствие суицидальных тенденций.

В патогенезе невротических реакций при остром инфаркте миокарда можно выделить два основных момента: наличие преморбидных особенностей личности (в виде психопатических или акцентуированных черт, по тревожному, истерическому, психастеническому, аффективно-неустойчивому типу) и обусловленное заболеванием изменение социально-психологической ситуации. Особенности последней определяются полом, возрастом, семейным положением больного, характером отношения к нему родственников, служебной ситуацией (возможность сохранения или утрата прежней работы и др.). Взаимосвязь этих факторов определяет выраженность, длительность, особенности течения и эффективность лечения невротических реакций при остром инфаркте миокарда. Клиническая картина психических нарушений определяется связью личностно значимых переживаний с тяжестью инфаркта миокарда. В случаях, когда социально-психологическая ситуация во время болезни усложняется (например, неприятности в семье и на работе), нередко наблюдается переход невротических реакций в невротическую депрессию с тенденцией к затяжному течению. В тех случаях, когда социально-психологическая ситуация в период болезни была благоприятной, даже при выраженном проявлении болезни (стойком болевом синдроме, нарушении сердечного ритма и др.) невротическое состояние оказывалось менее стойким и относительно быстро поддавалось психотерапевтической и медикаментозной коррекции.

При благоприятной социально-психологической ситуации в клинической картине рассматриваемого невроза всегда четко различался ведущий синдром – астено-депрессивный, тревожно-фобический и др., который не изменяется по своей структуре в процессе всего течения острого инфаркта миокарда. Даже в тех случаях, когда под влиянием лечения происходит купирование психических нарушений, при возникновении их рецидива (обычно это бывает в случае ухудшения соматического состояния), как правило, выявляется имевшая место ранее симптоматика. Но в некоторых случаях в процессе течения инфаркта миокарда динамика невротических реакций характеризовалась трансформацией синдромов на разных этапах болезненного процесса. Так, преобладающие в остром периоде тревожно-фобические явления могут в подостром периоде смениться ипохондрическими или истероформными, нередко с отчетливыми субдепрессивными компонентами. Но в рассматриваемой группе больных это было связано не столько с особенностями течения инфаркта миокарда, сколько с характером социально-психологической ситуации, ее тенденцией к разрешению или усложнению.

Неврозоподобные состояния.

Эти состояния были диагностированы у 2500 больных (1500 мужчин и 1000 женщин) в возрасте от 550 до 650 лет. По длительности ишемической болезни сердца до инфаркта они распределялись следующим образом: от 1 года до 5 лет – 300 больных, от 5 до 10 лет – 650, от 10 до 15 – 600, от 15 – 950.

Синдромально неврозоподобные нарушения распределялись следующим образом: астено-депрессивный синдром – 1250 больных, тревожно-фобический – 500, тревожно-ипохондрический – 400, истеро-ипохондрический – 300, обсессивно-фобический – 50. Приведенные данные показывают, что в этой группе значительно чаще, чем в первой, встречался астено-депрессивный синдром (у 500 и 30% пациентов соответственно) и несколько реже тревожно-ипохондрический (160 и 23%), Остальные синдромы встречались практически с одинаковой частотой.

Среди неврозоподобных нарушений также частыми были субдепрессивные и смешанные (по Вильгельму Гризингеру) состояния (5000 больных). У наблюдавшихся больных они либо непосредственно предшествовали острому инфаркту миокарда (на основании анамнестических данных), либо возникали вслед за острым инфарктом миокарда, когда сердечно – сосудистые нарушения сопровождаются гипотонией, нарушением сердечного ритма, явлениями сердечной недостаточности и выраженным болевым синдромом. В первом случае связь с циклотимическим преморбидом более очевидна, ибо и до развития инфаркта миокарда имели место угнетенное настроение, «снижение жизненного тонуса», «общий упадок сил» и т. п. Во втором случае отсутствие циклотимического радикала в анамнезе и четкая зависимость психических сдвигов от соматического статуса говорят в пользу кардиогенных неврозоподобных угнетений настроения.

У 250 больных с неврозоподобными состояниями имели место элементы психопатоподобного поведения в виде негативного отношения к лечению, анозогнозии, жалоб на плохое отношение к ним медицинского персонала, «неправильное лечение», «невнимание к их страданиям», «отсутствие сочувствия родственников» и т. п. Негативное отношение больных к вмешательствам лечебного и диагностического характера проявлялось в возражении против проведения ЭКГ и других исследований, несоблюдение постельного режима, отказе от приема лекарств.

Больные с анозогнозией, не сознававшие тяжести соматического состояния или отрицавшие его, постоянно нарушали режим, не выполняли рекомендаций врача, бывали грубыми с медицинским персоналом, иногда требовали немедленной выписки «под расписку». Они настраивали соответствующим образом родственников. В таких случаях перед врачом встает серьезная этическая и деонтологическая проблемы, ибо попытка удержать больного